發表日期：2023-12-01 閱讀次數：
一、事故基本情況
2023年3月15日22時51分，寧波永祥鑄造有限公司（以下簡稱寧波永祥公司）1號鑄造車間一臺橋式起重機吊運作業中，擠壓了正在檢修半門式起重機的1名作業人員，導致1人死亡，經濟損失約136萬元。
接到事故報告后，區市場監管局會同區應急管理局、區公安分局、總工會、戚家山街道辦事處等有關部門人員，及時組成事故調查組，并邀請區監察委員會派員，進行事故現場勘查、調查取證。
二、事故發生單位及設備概況
（一）事故發生單位概況
寧波永祥鑄造有限公司成立于2000年12月22日，有限責任公司(港澳臺法人獨資)，法定代表人徐清雄，統一社會信用代碼913*************1Q ，注冊資本肆仟叁佰壹拾萬元整。經營范圍：廢鋼加工及汽車模具、汽車部件、精密機床與大型空壓機重要部件的精密鍛壓及鉚焊與鈑金；黑色金屬鑄造毛坯件制造；風力發電機組、輪轂、制動系統、傳動系統、偏航系統制造及組裝；起重設備及鋼結構產品加工、制造、設計；精密防腐處理、專業涂裝加工；汽車及摩托車用沖壓模和壓鑄模制造；精密機床用鑄鍛毛坯件及相關零部件的制造、精密加工；三軸以上聯動的數控機床制造；1.5兆瓦及以上的風力發電關鍵設備制造、加工。
（二）發生事故設備概況
寧波永祥公司（戚家山分廠）1號鑄造車間的起重機布置為上下兩層（附圖6)，上層為橋式起重機，用于車間長距離吊裝；下層為半門式起重機，用于車間左右兩側小區域吊裝。涉事兩臺起重機基本情況：
1、上層為電動葫蘆橋式起重機（以下簡稱上層起重機），型號LH40-22.5A5D，出廠編號0122-4-3，跨度22.5m，起升速度3.8m/min，起升高度12m，大車運行速度20 m/min，小車運行速度20 m/min。制造單位：杭州起重設備廠；制造日期：2002年01月；設備使用位置：鑄工車間21#；上次定期檢驗日期：2022年12月1日；檢驗結論：合格。
2、下層為電動葫蘆半門式起重機（以下簡稱為下層起重機）：型號為HBM10-9.75A5D，出廠編號02門-1-6，跨度9.75m，起升速度8m/min，起升高度9m，大車運行速度20 m/min，小車運行速度20 m/min。制造單位：杭州起重設備廠；制造日期：2002年07月；設備使用位置：鑄工車間16#；上次定期檢驗日期：2022年3月28日；檢驗結論：合格。
操作兩臺起重機不需要特種設備作業資格，檢修保養起重機的單位及人員也不需特種設備作業資格。
（三）現場勘查情況
1、涉事兩臺起重機由寧波永祥公司自行維護保養，且兩臺設備均在檢驗有效期內；
2、涉事兩臺起重機錯開，雖垂直間距較近，但未在同一個垂直面（附圖1）；
3、上層起重機的地面操作盒電纜固定在電動葫蘆上，且電動葫蘆吊鉤和操作盒都位于中間通道（附圖1、附圖2）；
4、下層起重機電動葫蘆位于主梁位置的承軌梁側，起重機的電控柜固定于電動葫蘆的平臺架上。電控柜門向走臺敞開，起重機地面操作盒放置于電控柜附近的走臺上（附圖3、附圖5）；
5、經現場測量，下層起重機走臺面（可視為維保作業面）距上層起重機大梁下蓋板垂直距離為1.58m（附圖4）。 ?
根據“6067.1-2010《起重機械安全規程 第1部分：總則》的規定：起重機械各運動部件的上界限線與上方的固定或活動部件之間的垂直距離，在保養區域和維修平臺等處不應小于0.5m”。因此，上下層起重機的安全距離符合標準。
三、事故發生過程及應急救援
2023年3月15日22時36分，寧波永祥公司維修工陶映速進入（戚家山分廠）1號鑄工車間，開始檢修下層起重機（內部編號16#）。22時40分，陶映速登上該起重機維修平臺，排查電源故障。22時48分，寧波永祥公司起重機操作工張紅軍操作上層起重機（內部編號21#），起重機由東向西吊運砂箱。22時50分，上層起重機與下層起重機交匯時，運行中的上層起重機的端梁擠壓正在下層起重機維修平臺的陶映速，下層起重機隨之被拖帶，向西側移動約3米。此時，張紅軍聽見該公司合模操作工鄧華華呼喊：“有安全帽從上面掉落”，立即制動停車，并站位原位檢看砂箱四周和上層起重機端梁上方，因視線被起重機大梁遮擋，未發現下層起重機檢修人員，就繼續操作起重機，發現不能向西運行。22時53分，張紅軍操作上層起重機向東后退約2米。該公司員工符彬爬上下層起重機，發現陶映速倒在下層起重機維修平臺的電源箱邊，立即報該公司當晚值班的鄭杰，鄭杰趕到現場組織救援。23時13分陶映速被送往寧波李惠利醫院搶救，2023年3月16日00時08分，陶映速搶救無效死亡。
四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況
（一）事故造成1人死亡。死者：陶映速；性別：男；四川省蒼溪人。
（二）事故造未成起重機損壞。
（三）事故直接經濟損失約136萬元。具體：死亡賠償金、工傷保險、精神損害賠償金、醫療費等。
五、事故原因及性質
（一）主要原因
1、寧波永祥公司起重機操作工張紅軍未嚴格遵守該公司《橋式行車（起重機）操作說明書作業標準書》（YGSQS-030）和《行車（起重機）作業標準書》（YGSQS-031）的規定，在操作橋式起重機時，未注意周圍人員安全，未能發現下層起重機維修平臺上排查起重機故障的陶映速（死者）。在操作上層橋式起重機與下層半門式起重機靠近時，未發出警告信號、
2、寧波永祥公司設備維修工陶映速（死者）未能嚴格遵守該公司《行車（起重機）維護保養標準書》（YGSQS-045）規定，在未確定監護人或確保兩人以上協同作業的情況下，獨自1人檢修起重機，且保護措施不到位，未佩戴閃光警示燈，作業中未上鎖掛牌。
（二）次要原因
1、寧波永祥公司制定安全生產管理制度不管完善。公司對于員工安全生產培訓制度不健全，每年開展安全生產培訓內容不夠具體?！稑蚴叫熊嚕ㄆ鹬貦C）操作說明書作業標準書》（YGSQS-030）未能明確使用行車時注意周圍人員安全的具體操作內容?！缎熊嚕ㄆ鹬貦C）作業標準書》（YGSQS-031）未明確上層起重機與下層半門式起重機靠近時，發出警告信號的具體形式?！缎熊嚕ㄆ鹬貦C）維護保養標準書》（YGSQS-045）未能明確檢修作業流程，建立信息互通制度。未能明確參與檢修人員的具體要求和各自職責，以防鄰機碰撞。
2、寧波永祥公司安全生產管理制度執行不到位。該公雖然開展新進員工的安全生產培訓，但是針對起重機操作人員、檢修人員的專業培訓不足，僅停留于安全生產常識培訓教育。該公司安排起重機檢修時，未能統一調度，統籌安排人員參與檢修，并在下層起重機兩側設置阻擋器、標志牌和信號燈。
綜上分析，寧波永祥鑄造有限公司“3·15”事故是一起特種設備相關責任事故。
六、責任認定及處理建議
（一）寧波永祥公司起重機操作工張紅軍違未嚴格遵守該公司《行車作業標準書》（YGSQS-031）規定，未能發現下層起重機維修平臺上陶映速（死者）。上層起重機與下層半門式起重機靠近時，未能發出警告信號，導致陶映速（死者）未能及時避讓，被上層起重機運行中擠壓，對本起事故發生負主要責任。建議：區市場監管部門根據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定，責成寧波永祥公司按照公司有關規章制度予以處理，并將處理結果報市場監管部門。
（二）寧波永祥公司設備維修工陶映速（死者）未嚴格遵守該公司《行車（起重機）維護保養標準書》（YGSQS-045）規定，在未確定監護人或確保兩人以上協同作業的情況下，獨自1人檢修起重機，且保護措施不到位，未佩戴閃光警示燈，作業中未上鎖掛牌，導致張紅軍不知陶映速（死者）正在檢修下層起重機，繼續操作上層起重機擠壓陶映速（死者），對本起事故發生負次要責任。鑒于當事人已在事故中死亡，故不再追究責任。
（三）寧波永祥公司主要負責人黃清忠（總經理）未有效履行安全生產管理職責。該公司員工安全生產培訓制度、《橋式行車（起重機）操作說明書作業標準書》（YGSQS-030）、《行車（起重機）作業標準書》（YGSQS-031）、《行車（起重機）維護保養標準書》（YGSQS-045）制訂不夠完善和執行不到位，對事故發生負有領導責任。建議：區市場監管部門根據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定，對該個人作出行政處罰。
（四）寧波永祥公司安全生產主體責任落實不到位。該公司員工專業培訓制度、《橋式行車（起重機）操作說明書作業標準書》（YGSQS-030）、《行車（起重機）作業標準書》（YGSQS-031）、《行車（起重機）維護保養標準書》（YGSQS-045）不夠規范。該公司安全生產制度管理不夠完善，上述制度和操作規定執行不到位，該公司對事故發生負有主要管理責任。建議：區市場監管部門根據《中華人民共和國特種設備安全法》相關規定，對該公司作出行政處罰。
七、事故防范和整改建議
（一）寧波永祥公司要深刻吸取事故教訓，認真落實整改。要健全《橋式行車（起重機）操作說明書作業標準書》、《行車（起重機）作業標準書》、《行車（起重機）維護保養標準書》操作規程和員工安全生產專業培訓制度；要針對上述修改完善的設備操作檢修保養規程和員工安全生產培訓制度，落實專業培訓，明確崗位職責，落實人員，加強管理，督促員工嚴格遵守操作規程。要開展事故警示教育活動，切實提高員工安全責任意識，要舉一反三，全面排查公司設備管理、操作、檢修保養的操作規程制度缺陷和安全隱患，全面落實整改。
（二）市場監管部門要認真吸取事故教訓，加強執法、檢查、指導。加強特種設備操作規程宣傳教育，用案例警示宣傳，引導其他企業守法守規。要舉一反三，按照《TSG 08-2017 特種設備使用管理規則》為基本原則，指導使用單位建立健全《特種設備作業標準書》《特種設備維護保養標準書》。要貫徹執行總局《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》，督促特種設備使用單位主要負責人、質量安全總監、質量安全員，依法落實特種設備質量安全責任的行為及其監督管理。督促特種設備使用單位建立健全質量保證、安全管理和崗位責任等制度，落實日管控、周排查、月調度工作制度和機制，每年組織特種設備操作員工、檢修人員開展特種設備使用操作規范培訓，嚴防類似事故發生。
（三）戚家山街道辦事處要認真吸取事故教訓，切實加強轄區企業隱患排查治理，督促企業嚴格落實安全生產責任制，建立健全安全生產各項制度，完善設備操作檢修規程，落實員工年度安全教育培訓工作，嚴防類似事故發生。
寧波永祥鑄造有限公司“3?15”事故調查組