發表日期：2023-12-01 閱讀次數：
2023年5月23日約19時40分，位于北侖區大碶沿山河北路7號寧波市北侖燎原模鑄有限公司壓鑄車間在使用壓鑄機作業時發生一起機械傷害事故，導致1人死亡。
接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府立即成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、大碶街道辦事處等單位相關負責人員組成，并邀請區監察委員會參加的事故調查組，展開事故調查。通過現場勘查、調查取證、綜合分析，事故調查組現已查明事故原因，認定事故性質，提出對有關責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故單位及現場勘驗情況
（一）事故單位情況
寧波市北侖燎原模鑄有限公司（以下簡稱燎原模鑄），成立日期1999年11月29日，法定代表人陸逵，注冊資本壹仟壹佰零捌萬元整，住所北侖區大碶沿山河北路7號，經營范圍：壓鑄件、模具、機械設備、汽摩配件、金屬壓鑄件、廚具的研發、設計、制造、加工、批發、零售；自營和代理各類貨物和技術的進出口業務。
（二）現場勘驗情況
事故場所位于燎原模鑄壓鑄車間東南角，涉事壓鑄機編號18，生產廠商為寧波力勁科技有限公司，型號IMPRESS-ⅢDCC800，于2018年購入。截至事故發生前，該臺設備安全門限位措施缺失，安全門開閉不順暢，安全門全開狀態下壓鑄機可以全自動運行。壓鑄機操作臺上有一個破碎的安全帽，臺下有一攤血跡，作業臺背后物架上有半包黑色顆粒油。壓鑄機合模區域的金屬構件上有少量人體組織殘留物。
二、事故經過及救援情況
2023年5月23日晚19時，燎原模鑄壓鑄車間正常上晚班，操作工雷淼使用18號壓鑄機進行作業。由于模具存在問題，當班班長李品洋協助雷淼進行模具調試。約19時40分，模具安裝完成正式開始試模預熱。壓鑄機開啟后二人將壓鑄機切換至全自動模式，壓鑄機完成第一次合模后，李品洋移步至壓鑄機數控柜前確認參數。約2分鐘后，李品洋發現控制柜上亮起警報燈，便立即繞到壓鑄機操作臺前查看情況，發現雷淼側躺在壓鑄機前，已經沒有反應，頭顱右側與右臂被明顯擠壓變形。李平洋馬上向車間主任魏超電話報告事故情況，并撥打“120”急救電話。救護車趕到事故現場后，將雷淼送往北侖區人民醫院進行搶救。主要負責人陸馳艇收到事故報告后第一時間趕回公司進行善后處置。當晚21時許醫院宣告雷淼經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況。事故造成1人死亡，死者雷淼，男，1996年XX月XX日生，漢族，戶籍地河南省鎮平縣遮山鎮孔營村雷董莊七組17號。
（二）直接經濟損失。事故造成直接經濟損失人民幣103.03萬元（不含事故罰款）。
四、事故原因
根據雷淼的受傷部位可以判斷，出事當時雷淼上半身進入到了壓鑄機合模區域。經詢問相關設備負責人及同車間其他壓鑄機操作工人，基本可以推測雷淼進入深入合模區域目的是處理殘留在模具形腔內的渣包。
（一）直接原因
18號壓鑄機安全防護門被人員改動，設備缺少有效安全防護。操作人員雷淼在壓鑄機全自動運行狀態下，盲目進入合模區域，并在合模時抽身不及導致事故發生。
（二）間接原因
燎原模鑄安全生產管理不善。
一是公司安全生產責任制不落實。公司總經理、安全部門負責人、設備負責人、車間主任、一線壓鑄操作工車等均未有效落實崗位安全職責，為了能正常生產改動壓鑄機安全防護門，并長期放任設備帶病運行。二是公司安全生產教育和培訓不到位。日常培訓教育效果不佳，員工安全意識淡薄，對設備運行的風險認識不足，未嚴格執行壓鑄機安全操作工程，盲目作業。三是未有效落實隱患排查治理工作。日常隱患排查不深入，整改不徹底，公司對壓鑄機防護門失效的安全隱患未及時采取有效管控措施。
五、事故性質
根據事故原因分析，事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
（一）事故相關人員責任及處理建議
1.雷淼，壓鑄機操作工。違規進入壓鑄機安全門內部，對事故發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。
2.陸馳艇，燎原模鑄總經理，未依法履行主要負責人安全生產職責，未落實本單位安全生產責任制，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全生產事故隱患，對事故發生領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
（二）事故相關單位責任及處理建議
燎原模鑄，對員工安全生產教育和培訓不到位，未有效開展隱患排查工作，對事故發生負有管理責任,建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
七、事故整改防范措施意見
（一）燎原模鑄要深刻汲取事故教訓，深入開展事故舉一反三和隱患整改工作。要嚴格按照法律法規要求，建立健全全員安全生產責任體制。認真做好員工日常教育培訓，切實提高員工安全生產意識，杜絕各類違章作業行為。要以壓鑄機的防護門整改為契機，開展全廠安全大排查，深入細致處理各項“歷史遺留”隱患，切實做好風險管控工作。不斷推進安全生產標準化建設，制定更加完善的安全生產規章制度和安全操作規程，以考核促落實，從制度提本質，全面提升公司安全生產管理水平，嚴防各類事故發生。
（二）寧波市北侖區人民政府大碶街道辦事處要認真吸取事故教訓，切實加強對所轄模具壓鑄企業的安全監督管理，不斷壓實屬地安全監管職責。迅速開展事故舉一反三工作，在同類企業中開展排查整治及警示宣傳，同時要加強日常執法處罰力度，督促企業切實落實安全生產主體責任，嚴防各類事故發生。
北侖區生產安全事故調查組