發(fā)表日期：2023-12-01 閱讀次數(shù)：
2023年6月15日12時(shí)45分，位于寧波市北侖區(qū)戚家山街道小浹江路以南、北平路以西的渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時(shí)代）項(xiàng)目建設(shè)工地在進(jìn)行玻璃吊裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)建設(shè)局、公安分局、區(qū)總工會(huì)等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加的事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位及人員
1.建設(shè)單位：寧波市北侖區(qū)戚家山街道渡頭經(jīng)濟(jì)合作社（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“渡頭經(jīng)濟(jì)合作社”），法定代表人：瞿毛寧，機(jī)構(gòu)類(lèi)型：村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)組織，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：N23*************13，成立日期：2003年9月18日，注冊(cè)地址：浙江省寧波市北侖區(qū)戚家山街道小港直街82號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：集體資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與管理、集體資源開(kāi)發(fā)與利用、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財(cái)務(wù)管理與收益分配等。
2020年12月20日，渡頭經(jīng)濟(jì)合作社委托沈冰全權(quán)負(fù)責(zé)寧波市北侖區(qū)戚家山街道渡頭經(jīng)濟(jì)合作社三產(chǎn)項(xiàng)目商業(yè)綜合樓（濱江時(shí)代）開(kāi)發(fā)全面工作(包括但不限于項(xiàng)目各項(xiàng)手續(xù)的辦理、各類(lèi)建筑項(xiàng)目合同的簽訂等)。
2.總承包單位：寧波市北侖區(qū)大矸建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大矸建筑”），成立日期：2003年09月23日，注冊(cè)地址：浙江省寧波市北侖區(qū)大碶寧穿路323號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913*************9U，法定代表人：陳良忠，施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：金鑫，注冊(cè)資本：5306萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍:房屋工程建筑、市政工程、園林綠化工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防工程施工；工業(yè)設(shè)備安裝、建筑裝飾、建筑機(jī)械修理；房屋拆除工程的施工。
截至事故發(fā)生當(dāng)日，大矸建筑及相關(guān)負(fù)責(zé)人持有國(guó)家機(jī)關(guān)合法頒發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)證件有：
浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證【證件編號(hào)：（浙）JZ安許證字（2005）020512】與建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)【證書(shū)編號(hào)：D233059780】
寧波市北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的建筑工程施工許可證【證書(shū)編號(hào)：330*************01】
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金鑫持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)【證書(shū)編號(hào)：浙建安B（20********77】
3.監(jiān)理單位：耀華建設(shè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“耀華建設(shè)”），成立日期：1999年11月18日，住所地：浙江省杭州市余杭區(qū)運(yùn)河街道東明路1號(hào)22幢，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913*************0M，法定代表人：向祥林，注冊(cè)資本：5218萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍:建設(shè)項(xiàng)目投資咨詢，建設(shè)工程項(xiàng)目管理，建設(shè)工程監(jiān)理，人防工程監(jiān)理，項(xiàng)目代建管理，工程咨詢，工程總承包、工程招標(biāo)代理，政府采購(gòu)代理，工程造價(jià)咨詢，造價(jià)鑒定，工程勘察與設(shè)計(jì)，建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程工程咨詢，建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程造價(jià)咨詢，經(jīng)濟(jì)信息咨詢（除證券、期貨），工程檢測(cè)，不動(dòng)產(chǎn)評(píng)估、節(jié)能評(píng)估、項(xiàng)目評(píng)估；建設(shè)項(xiàng)目營(yíng)銷(xiāo)與策劃。
4.分包單位：寧波市奉化岳林順風(fēng)金屬門(mén)窗廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“岳林門(mén)窗”），成立日期：2002年12月09日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：浙江省寧波市奉化區(qū)岳林街道麻廠路501號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：923*************0F，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者：李林龍，經(jīng)營(yíng)范圍：防盜門(mén)、窗、鋁合金、護(hù)欄、玻璃、智能門(mén)窗的制造、加工以及其他按法律、法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定等規(guī)定未禁止或無(wú)需經(jīng)營(yíng)許可的項(xiàng)目和未列入地方產(chǎn)業(yè)發(fā)展負(fù)面清單的項(xiàng)目。
（二）合同簽訂情況
1.2021年3月10日渡頭合作社與大矸建筑（聯(lián)合體）簽訂渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時(shí)代）項(xiàng)目EPC總承包合同，總工期780歷天，簽約合同價(jià)22560.0382萬(wàn)元整，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金鑫。
2.2021年10月12日渡頭合作社與岳林門(mén)窗簽訂《渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時(shí)代）項(xiàng)目1#樓、2#樓、5#樓鋁合金門(mén)窗制作安裝合同》。合同約定由岳林門(mén)窗承接1#樓、2#樓、5#樓設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的鋁合金門(mén)窗、空調(diào)格柵、百葉的制作安裝，合同預(yù)算總價(jià)583.7068萬(wàn)元整，渡頭合作社指定邱伏祥為派駐代表在施工現(xiàn)場(chǎng)行使甲方權(quán)利。
岳林門(mén)窗在實(shí)際門(mén)窗等安轉(zhuǎn)過(guò)程中，經(jīng)營(yíng)者李林龍雇傭尚學(xué)忠作為安裝施工隊(duì)長(zhǎng)，由其招募安裝工實(shí)施作業(yè)。另外，李林龍臨時(shí)租賃汽車(chē)吊輔助玻璃門(mén)窗安裝。
（三）涉事汽車(chē)吊基本情況
涉事汽車(chē)吊車(chē)牌照號(hào)：蘇GF8111，該車(chē)輛已于2023年5月13日通過(guò)年度檢驗(yàn)，檢測(cè)項(xiàng)目均合格，具備年度檢驗(yàn)合格證，并已配備機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，該車(chē)輛駕駛員張堅(jiān)持有連云港市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的起重機(jī)司機(jī)證（有效期內(nèi)），具有起重機(jī)操作合法資質(zhì)。該臺(tái)汽車(chē)吊用于輔助玻璃門(mén)窗安裝。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
2023年6月15日12時(shí)10分許，司機(jī)張堅(jiān)駕駛蘇GF8111牌號(hào)汽車(chē)吊進(jìn)入項(xiàng)目工地，并與岳林門(mén)窗施工領(lǐng)班尚學(xué)忠取得聯(lián)系。隨后尚學(xué)忠組織工人開(kāi)始玻璃吊裝作業(yè)。作業(yè)時(shí)，小工吳緒洋與羅忠富二人在地面配合汽車(chē)吊捆綁玻璃（玻璃自帶A型轉(zhuǎn)運(yùn)架），尚學(xué)忠、楊光銀等5人負(fù)責(zé)在五樓女兒墻平臺(tái)卸玻璃。
正式吊裝前，汽車(chē)吊司機(jī)張堅(jiān)提出視線存在盲區(qū)，要求給予指揮，并提供了調(diào)頻好的對(duì)講機(jī)交由尚學(xué)忠。尚學(xué)忠將對(duì)講機(jī)送上5樓卸貨平臺(tái)，最終交至楊光銀手中。吊裝指揮時(shí)，楊光銀立于寬度為1.5m女兒墻上，面朝西北，背后無(wú)任何臨邊防護(hù)措施。12時(shí)40分左右，在汽車(chē)吊將第二吊玻璃送上5樓平臺(tái)后，楊光銀通過(guò)對(duì)講機(jī)持續(xù)指揮汽車(chē)吊“慢慢放”。玻璃在下降至距平臺(tái)地面約2米位置時(shí)，側(cè)面的尚學(xué)忠發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)架一角被建筑外墻勾住，整吊玻璃開(kāi)始傾斜，尚學(xué)忠急忙大喊“停”。此時(shí)玻璃從轉(zhuǎn)運(yùn)架側(cè)面滑出，砸向地面，轉(zhuǎn)運(yùn)架在卸力后發(fā)生回彈。周邊的工人迅速躲避，楊光銀在躲避過(guò)程中從女兒墻外墜落，垂直落差約18米。
12時(shí)45分，張堅(jiān)見(jiàn)到人員墜落立即撥打120急救電話。約10分后，救護(hù)車(chē)到達(dá)后現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，楊光銀已死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者楊光銀，男，19XX年XX月XX日生，漢族，戶籍地貴州省福泉市鳳山鎮(zhèn)金鳳村冬青組1-1號(hào)。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣180萬(wàn)元（不含事故罰款）。
四、事故原因
（一）直接原因
楊光銀安全意識(shí)薄弱，在女兒墻上盲目指揮吊裝，未落實(shí)安全防護(hù)措施，不慎墜落導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.岳林門(mén)窗未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，未制定合理有效的玻璃吊裝施工方案，未有效督促工人正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)員工的違章作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)未及時(shí)制止和糾正。
2.大矸建筑未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公司項(xiàng)目部安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不落實(shí)，施工人員及施工設(shè)備出入管理不到位，對(duì)項(xiàng)目上的施工作業(yè)行為失管失察。
3.耀華建設(shè)未有效落實(shí)工程監(jiān)理職責(zé)。未嚴(yán)格督促落實(shí)施工人員的入場(chǎng)安全培訓(xùn)工作，汽車(chē)吊作進(jìn)場(chǎng)審核及作業(yè)旁站缺失。
五、事故性質(zhì)
根據(jù)事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故相關(guān)人員責(zé)任及處理建議
楊光銀，玻璃裝卸工。未落實(shí)個(gè)人安全防護(hù)措施違規(guī)作業(yè)，盲目違章指揮汽車(chē)吊施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，建議免予追究。
（二）事故相關(guān)單位責(zé)任及處理建議
岳林門(mén)窗，經(jīng)營(yíng)者李林龍。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，組織開(kāi)展員工培訓(xùn)教育不力，建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)知不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依法給予行政處罰。
（三）其他處理意見(jiàn)
1.渡頭合作社。針對(duì)渡頭經(jīng)濟(jì)合作社在大額建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行發(fā)包可能存在的違規(guī)違紀(jì)行為，紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)已于介入另行審查。
2.大矸建筑。施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，人員、設(shè)備等出入隨意，日常隱患排查不力，建議由建設(shè)行政主管部門(mén)依法給予處理。
3.金鑫，大矸建筑項(xiàng)目經(jīng)理，未有效履行項(xiàng)目經(jīng)理責(zé)任，對(duì)項(xiàng)目工地內(nèi)的日常安全管理不到位，建議由建設(shè)行政主管部門(mén)依法給予處理。
4.耀華建設(shè)。未依法履行工程監(jiān)理職責(zé)，建議由建設(shè)行政主管部門(mén)依法給處理。
七、事故整改防范措施意見(jiàn)
（一）岳林門(mén)窗要深刻吸取事故教訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，舉一反三。要深入開(kāi)展對(duì)施工人員的安全教育和培訓(xùn)工作，不斷提高員工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。建立健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全職責(zé)落實(shí)到崗到人。要加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要做好防范措施，督促施工人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生。
（二）大矸建筑應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)整改。要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，進(jìn)一步全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要扎實(shí)做好企業(yè)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員、設(shè)備、材料的管理制度。同時(shí)要加大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查治理力度，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為要及時(shí)制止、及時(shí)整改，持續(xù)構(gòu)建安全生產(chǎn)常態(tài)化機(jī)制。
（三）耀華建設(shè)要切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，組織開(kāi)展舉一反三工作。要以本起事故為警示，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員、設(shè)備的日常監(jiān)督管理，做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作。要開(kāi)展針對(duì)高處起重裝卸作業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)巡視檢查，督促施工單位嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保施工安全。
（四）寧波市北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要以此次事故為警示，扎實(shí)做好建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。要通過(guò)開(kāi)展建筑施工預(yù)防高墜事故專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提高行業(yè)監(jiān)管效能。要加強(qiáng)工作指導(dǎo)，狠抓隱患整改，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，建立長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保我區(qū)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)有序。
北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
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