發表日期：2023-12-01 閱讀次數：
2023年3月29日15時25分左右，位于寧波市北侖區戚家山街道宏源路168號的寧波金發新材料有限公司60萬噸/年丙烷脫氫裝置Ⅱ施工總承包項目在進行管廊施工作業時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
接寧波市北侖區應急管理局核實的事故信息報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府于2023年4月3日成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、區住建局、經開區大榭安全生產管理服務中心等單位相關負責人員組成，并邀請區紀委、區監察委、區人民檢察院參加的事故調查組，展開事故調查。通過現場勘查、調查取證、綜合分析，事故調查組現已查明事故原因，認定事故性質，提出對有關責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故相關單位及施工合同簽訂情況
（一）事故相關單位情況
1.建設單位：寧波金發新材料有限公司（曾用名寧波海越新材料有限公司，以下簡稱金發公司），成立日期2011年4月21日，住所地寧波市北侖區戚家山街道宏源路168號，法定代表人楊楚周（董事長兼總經理），注冊資本人民幣343145.54萬元，統一社會信用代碼：913*************19。經營范圍：危險化學品生產、貨物進出口、技術進出口、化工產品銷售等。
2.施工單位：中國化學工程第六建設有限公司（以下簡稱中化六建），成立日期1991年9月17日，住所地湖北省襄陽市東津新區南山路1號，法定代表人胡二甫（董事長），總經理田耀鵬，注冊資本人民幣25億元，統一社會信用代碼：914*************9L。經營范圍：石油化工工程、建筑工程、機電工程、市政公用工程、電力工程施工總承包；鋼結構工程、防水防腐保溫工程、環保工程專業承包等。持有住房和城鄉建設部核發的石油化工工程施工總承包特級資質，持有湖北省住房和城鄉建設廳核發的（鄂）JZ安許證字[2005]000118號安全生產許可證,有效期自2023年1月13日至2026年1月13日。
3.監理單位：山東昊華工程管理有限公司（以下簡稱昊華管理），成立日期2005年4月27日，住所地中國（山東）自由貿易試驗區青島片區前灣保稅港區北京路43號辦公樓一樓東105號（A），法定代表人王智祥（執行董事兼總經理），注冊資本人民幣3000萬元，統一社會信用代碼：913*************8U。經營范圍：建設工程監理、工程管理服務、招投標代理服務、工程造價咨詢業務等。持有山東省住房和城鄉建設廳核發的工程監理房屋建筑工程和化工石油工程專業甲級資質。
（二）合同簽訂及施工概況
1.合同簽訂情況
2021年8月8日，金發公司同中化六建簽訂《寧波金發120萬噸/年聚丙烯熱塑性彈性體（PTPE）及改性新材料一體化項目 60萬噸/年丙烷脫氫裝置Ⅱ施工總承包工程項目》建設施工合同，施工內容包括60萬噸/年PDH裝置土建工程（含樁基）、安裝工程，合同總價人民幣4.73億元。
合同簽訂后，中化六建組建項目部，隸屬中國化學工程第六建設有限公司第五分公司（以下簡稱第五分公司）管轄，第五分公司副經理徐遠為派駐該項目部的分管負責人，備案項目經理劉運明。
2.事故區域基本情況
事故區域為金發公司60萬噸/年PDH裝置5800管廊區施工工地，位于公司廠區西側。經事故調查組現場勘驗，5800管廊為鋼結構南北向（縱向）架設，以3列縱向H型鋼材質立柱支撐（自東向西記為A軸、B軸和C軸），每根立柱縱向間距約5米，橫向間距約6米，主梁沿立柱鋪設，上方設有生命線。管廊架共3層，一層作業面距地面高約5米，下方設有防墜網。事發地點位于一層作業面A軸6-7柱之間。2023年2月底，5800管廊區鋼結構框架已施工完畢，開始進行工藝管道的鋪設施工。參與該區域施工人員總計約30人，日常工作安排由施工隊隊長何俊平負責，其中大部分施工人員在地面預制管道，并將預制完成的管件吊至管廊架作業面備用，焊工與管工上管廊架實施管道組對焊接作業，為便于作業，施工人員使用倒鏈在作業面搬運預制管件。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2023年3月20日起，何俊平安排管工張玉龍、焊工黑帆二人實施管廊架一層的管道組對焊接作業。3月29日，張玉龍、黑帆二人繼續施工，當日下午計劃組對焊接DN273管道。二人自南向北施工至A軸6-7柱處，發現該段DN273管件放置在已經鋪設完畢的DN600管道西側，需搬運至東側作業位置。15時40分許，二人開始使用倒鏈吊運管件。作業時，黑帆立于5-6柱西側的作業面支梁上方，拉動鏈條吊起管件，張玉龍立于A軸6-7柱主梁上方，引導管件走向，待起吊高度超過DN600管道后，二人合力將DN273管件斜架在其上。張玉龍在管件一頭嘗試向下按壓，隨后要求黑帆松開倒鏈，將管件一頭用力下壓，試圖借助杠桿作用讓DN273管件從DN600管道上方滾至東側。DN273管件從DN600管道上滾落后，因慣性繼續朝張玉龍、黑帆二人滾去，黑帆后退兩步避開管件，張玉龍閃避不及，被管件撞到小腿，從主梁外側墜落至地面。在附近巡檢的施工隊安全員王德順第一時間趕到事故現場，見張玉龍頭朝西俯臥在地面，已經失去意識，立即通知施工隊長何俊平。黑帆從管廊架下至地面后，撥打了120急救電話。
（二）事故救援及報告情況
事故發生后，徐遠、劉運明、項目部安全經理胡亞鵬等人先后趕到現場進行處置，徐遠指派項目部車輛將張玉龍送往北侖區第三人民醫院搶救。因傷勢過重，張玉龍于當日18時45分通過救護車轉院至寧波市醫療中心李惠利東部醫院繼續救治。3月31日13時28分，張玉龍經搶救無效死亡。
事故發生后，中化六建項目部未向任何行政機關報告事故情況。3月31日中午12時許，寧波市北侖區應急管理局接到該事故線索，并于當日下午2時向金發公司發函，要求核實事故情況。4月1日中午，中化六建項目部向寧波市北侖區應急管理局作出書面答復，謊稱張玉龍為肩胛骨及肋骨骨折，已手術完畢，計劃回老家休養。4月1日下午3時45分，區應急局通過調取寧波市醫療中心李惠利東部醫院診療記錄，確認張玉龍已經死亡。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者張玉龍，男，19XX年XX月XX日生，漢族，戶籍地湖北省老河口市老縣城1-130號。
（二）直接經濟損失。事故造成直接經濟損失人民幣151.5萬元（不含事故罰款）。
四、事故原因
（一）直接原因。張玉龍高處施工時未正確使用安全帶，盲目實施吊裝作業，不慎從鋼結構框架上墜落致死。
（二）間接原因。中化六建項目部未依法正確履行安全生產主體責任。
一是施工方案編制不完善。項目部編制了《工藝管線施工方案》，但未按照《建設工程安全生產管理條例》的規定，針對管件吊裝編制詳細的專項方案，放任施工人員在管廊架作業面盲目使用倒鏈作業。
二是安全技術交底不到位。施工現場安全管理人員曾多次發現張玉龍在管廊架作業面未正確系掛安全帶的違章行為，但未采取有效的約束管控措施，暴露出項目部對施工人員安全教育培訓不到位，安全管理人員責任心不強，對施工現場違章作業行為未予以足夠重視。
五、事故性質
本起事故是一起一般生產安全責任事故，且事故發生單位存在瞞報、謊報情節。
六、事故責任認定及處理建議
（一）對事故責任單位及責任人員的處理建議
1.張玉龍，中化六建項目部施工人員。高處作業未落實個人安全防護措施，對事故發生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，建議免予追究。
2.田耀鵬，中化六建總經理。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除安全生產事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
3.中化六建。項目部安全管理不善，開展施工人員安全教育培訓不到位，施工現場安全管理不力，對事故發生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
（二）對瞞報、謊報事故行為的處理建議
事故發生后，中化六建項目部相關負責人未依法主動報告事故信息，且在收到應急管理部門函詢后，仍不如實上報事故情況，涉嫌瞞報、謊報事故，建議應急管理部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，對中化六建依法給予行政處罰，同時對中化六建總經理田耀鵬、直接負責的主管人員徐遠、劉運明依法給予行政處罰。
事故發生后，第五分公司放任項目部瞞報、謊報事故，受指派參與事故善后處置的第五分公司副經理王險峰也未督促項目部依法如實報告事故情況，建議中化六建依據公司內部相關規定，對第五分公司主要負責人柯于海、副經理王險峰作出處理，并將處理結果報事故調查組。
七、整改防范措施建議
1.中化六建要深刻吸取事故教訓，迅速開展事故舉一反三和整改落實。要嚴格依法履行安全生產主體責任，不斷健全安全生產責任制體系，全面加強下轄各項目部安全管理。要針對不同施工內容，編制可靠、完善的施工方案，全面辨識各類安全風險，落實管控措施，并督促施工人員嚴格執行。要切實做好施工人員安全教育培訓工作，不斷提高施工人員的安全意識和避險自救能力。要持續加大施工現場的日常安全檢查力度，及時發現并消除各類施工安全隱患，嚴肅處理違章施工行為，確保施工安全。要嚴格按照相關法律、法規和制度規定，及時、準確、完整地報告事故信息，杜絕任何瞞報、謊報、遲報行為。
2.昊華管理要深刻吸取事故教訓，依法認真履行監理職責。要從嚴審核各項施工方案，尤其是涉及施工安全的內容，對不符合法律、法規和國家標準規范的部分，要及時提出監理意見。要嚴格督促施工單位落實安全技術交底，同時加強對各類特殊作業的現場監理力度，及時發現問題并督促施工單位落實整改，確保施工安全。
3.金發公司要認真吸取事故教訓，對在建項目切實履行統一協調管理職責。要會同監理單位督促施工方履行安全生產主體責任，嚴格落實安全風險辨識管控和事故隱患排查治理，提高施工現場安全管理能力和水平，同時加大內部安全檢查力度，及時發現并糾正各類違章行為，確保施工安全。
寧波市北侖區人民政府生產安全事故調查組