發(fā)表日期：2024-10-30 閱讀次數(shù)：
一、報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）報(bào)告開(kāi)篇
2024年4月26日20時(shí)30分許，寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦?fàn)t機(jī)側(cè)新增水封除塵設(shè)施項(xiàng)目施工過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成2名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣360萬(wàn)元（不含事故罰款）。
接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、區(qū)經(jīng)信局等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加的事故調(diào)查組。通過(guò)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
（二）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）涉事建設(shè)項(xiàng)目基本情況
1.建設(shè)項(xiàng)目名稱：寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦?fàn)t機(jī)側(cè)新增水封除塵設(shè)施項(xiàng)目。
2.建設(shè)項(xiàng)目地點(diǎn)：寧波市北侖區(qū)柴橋街道黃峙江西側(cè)五豐塘寧波鋼鐵有限公司焦化廠。
3.建設(shè)項(xiàng)目概況：該建設(shè)項(xiàng)目是利用寧波鋼鐵有限公司焦化廠現(xiàn)有生產(chǎn)場(chǎng)地，新建一套機(jī)側(cè)除塵系統(tǒng)，對(duì)1號(hào)、2號(hào)焦?fàn)t機(jī)側(cè)爐頭煙塵進(jìn)行收集處理，對(duì)現(xiàn)有除塵系統(tǒng)進(jìn)行密封改造。主要包括施工設(shè)計(jì)、設(shè)備采購(gòu)、土建工程與設(shè)施設(shè)備的安裝、調(diào)試運(yùn)行。
（二）事故相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位：寧波鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱“寧波鋼鐵”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913302007449761376，成立日期2003年1月14日，住所地寧波市北侖區(qū)臨港二路168號(hào)，法定代表人瞿濤（董事長(zhǎng)），總經(jīng)理吳洪義，注冊(cè)資本人民幣1034544萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：鋼、鐵冶煉、鋼壓延加工、金屬材料銷售、煉焦、煤炭及制品銷售等。
2.監(jiān)理單位：中咨工程管理咨詢有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中咨咨詢”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911100001000094240，成立日期1989年1月26日，住所地北京市海淀區(qū)車公莊西路32號(hào)，法定代表人陳東升（董事長(zhǎng)），注冊(cè)資本人民幣15479萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理、地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理等。 ???
3.EPC總承包單位：浙江菲達(dá)環(huán)保科技股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“菲達(dá)環(huán)保”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330000720084441G，成立日期2000年4月30日，住所地浙江省諸暨市暨陽(yáng)街道望云路88號(hào)，法定代表人吳東明（董事長(zhǎng)），總經(jīng)理羅水源，注冊(cè)資本人民幣88715.314萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備制造；除塵技術(shù)裝備制造；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造等。
截止事故發(fā)生當(dāng)日，菲達(dá)環(huán)保及其事故相關(guān)人員持有國(guó)家機(jī)關(guān)合法頒發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)證件有：
《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（浙）JZ安許證字〔2016〕049052，由浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2016年12月16日核發(fā)，有效期至2025年11月3日；
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，編號(hào)：D233104135，由浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2024年2月6日核發(fā)，有效期至2024年12月31日，具備環(huán)保工程專業(yè)承包一級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包二級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)；
《工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書》，編號(hào)：A133015801，由中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)于2023年12月29日核發(fā)，有效期至2028年12月29日，具備環(huán)境工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)（大氣污染防治工程）甲級(jí)資質(zhì)。
菲達(dá)環(huán)保指派的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人馮國(guó)華持有《浙江省高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》，編號(hào)：G3300313894，由浙江省人力資源和社會(huì)保障廳于2019年12月31日核發(fā)，具備浙江省生態(tài)環(huán)境專業(yè)高級(jí)工程師職務(wù)任職資格，但未持有《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書》。
4.施工分包單位：大連重工環(huán)保工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱“大連重工”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91210211MA0UD1C208，成立日期2017年8月7日，住所地遼寧省大連市甘井子區(qū)金新路1號(hào)6層，法定代表人張文瑞（執(zhí)行董事、經(jīng)理），注冊(cè)資本人民幣10000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程咨詢、設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)營(yíng)、工礦粉塵污染治理服務(wù)等。
截止事故發(fā)生當(dāng)日，大連重工及相關(guān)人員持有國(guó)家機(jī)關(guān)合法頒發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)證件有：
《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（遼）JZ安許證字〔2018〕012319-1/2號(hào)，由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2021年12月12日核發(fā)，有效期至2024年12月11日；
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，編號(hào)：D221319254（臨），由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2024年5月17日核發(fā)，有效期至2025年5月17日，具備環(huán)保工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)；
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，編號(hào)：D321102647，由大連市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)于2024年3月4日核發(fā)，有效期至2024年12月31日，具備環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)；
大連重工指派的項(xiàng)目經(jīng)理吳清海持有《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，編號(hào)：遼建安B（2023）1514007，由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2023年7月11日核發(fā)，有效期至2026年7月10日。
5.其他單位
（1）大連百川環(huán)保重工裝備有限公司（以下簡(jiǎn)稱“百川環(huán)保”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912102136799765437，成立日期2008年10月24日，住所地遼寧省大連市金州區(qū)向應(yīng)街道城西村，法定代表人焦玉修（執(zhí)行董事、總經(jīng)理），注冊(cè)資本人民幣1200萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保設(shè)備及附件（濾料、濾袋、土工布、除塵設(shè)備）、工業(yè)自動(dòng)化控制設(shè)備、金屬制品制造等。百川環(huán)保系大連重工的設(shè)備供應(yīng)商，雙方簽訂采購(gòu)合同，大連重工分包范圍內(nèi)除土建外的所有設(shè)備、材料供應(yīng)及安裝調(diào)試均由百川環(huán)保實(shí)際實(shí)施。
截止事故發(fā)生當(dāng)日，百川環(huán)保持有國(guó)家機(jī)關(guān)合法頒發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)證件有：
《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（遼）JZ安許證字〔2023〕011578，由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2023年8月15日核發(fā)，有效期至2026年8月14日；
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，編號(hào)：D221308030，由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2024年2月1日核發(fā)，有效期至2029年2月1日，具備建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)；
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，編號(hào)：D321098678，由大連市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)于2018年5月3日核發(fā)，有效期至2024年12月31日，具備環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)。
（2）浙江菲達(dá)脫硫工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“菲達(dá)脫硫”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330108762047876X，成立日期2004年7月16日，住所地浙江省杭州市濱江區(qū)南環(huán)路4028號(hào)1號(hào)樓818室，法定代表人華小林（執(zhí)行董事、總經(jīng)理），注冊(cè)資本人民幣12150萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、煙氣脫硫、脫硝設(shè)備及其控制設(shè)備、相配套的其它環(huán)保設(shè)備等。菲達(dá)脫硫系菲達(dá)環(huán)保的全資子公司。
（三）相關(guān)合同情況
1.監(jiān)理合同。2023年10月20日，寧波鋼鐵與中咨咨詢簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同，約定監(jiān)理期限從項(xiàng)目開(kāi)工至項(xiàng)目交工驗(yàn)收證書簽訂為止，簽約酬金人民幣26.52萬(wàn)元，總監(jiān)理工程師丁俊杰。
2.EPC總承包合同。2023年10月27日，寧波鋼鐵與菲達(dá)環(huán)保簽訂EPC總承包合同，約定菲達(dá)環(huán)保以總承包方式為寧波鋼鐵實(shí)施焦化廠焦?fàn)t機(jī)側(cè)新增水封除塵設(shè)施項(xiàng)目，包括施工安裝圖紙轉(zhuǎn)化、建筑及設(shè)施設(shè)備安裝等工程，合同價(jià)款暫定人民幣2200萬(wàn)元。菲達(dá)環(huán)保指定馮國(guó)華為項(xiàng)目經(jīng)理。
3.土建和安裝施工分包合同。2023年10月8日，菲達(dá)環(huán)保與大連重工簽訂《寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦?fàn)t機(jī)側(cè)新增水封除塵設(shè)施項(xiàng)目土建和安裝施工施工分包合同》，將該項(xiàng)目土建工程與設(shè)備安裝調(diào)試部分分包給大連重工，計(jì)劃2023年10月10日開(kāi)工，2024年1月15日前完成安裝調(diào)試，合同價(jià)款人民幣387萬(wàn)元。
4.設(shè)備采購(gòu)合同
（1）2023年9月19日，菲達(dá)環(huán)保與菲達(dá)脫硫簽訂《采購(gòu)合同》，菲達(dá)環(huán)保向菲達(dá)脫硫采購(gòu)涉事建設(shè)項(xiàng)目所需設(shè)備，供貨范圍為外包設(shè)備、阻火器、變頻器等三套項(xiàng)目主要設(shè)備，合計(jì)總價(jià)人民幣1747萬(wàn)元，包含設(shè)備供貨、安裝、調(diào)試服務(wù)等所有費(fèi)用。
（2）2023年10月25日，菲達(dá)脫硫與大連重工簽訂《采購(gòu)合同》，供貨范圍為項(xiàng)目除塵工藝及公輔設(shè)備、煙風(fēng)系統(tǒng)、水封槽系統(tǒng)、輸灰系統(tǒng)、照明檢修系統(tǒng)、儀表及其他設(shè)備，合計(jì)總價(jià)人民幣1220萬(wàn)元，包含設(shè)備供貨、安裝、調(diào)試服務(wù)等所有費(fèi)用。
（3）2024年1月，大連重工與百川環(huán)保簽訂《采購(gòu)合同》，供貨范圍包括連接管道、煙囪、阻火器、除塵器、灰倉(cāng)、水封槽等裝置，合同約定由百川環(huán)保提供設(shè)備設(shè)施的詳細(xì)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)制造及安裝調(diào)試等服務(wù)，合同總價(jià)人民幣790萬(wàn)元。
調(diào)查組查明，以上三份采購(gòu)合同中涉及的標(biāo)的設(shè)施設(shè)備基本一致，僅在合同文本表述上存在不同。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
因項(xiàng)目工期延誤，2024年2月以來(lái)，大連重工要求百川環(huán)保加快設(shè)備安裝施工進(jìn)度。4月25日，受百川環(huán)保現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張科指派，百川環(huán)保施工人員著手實(shí)施熄焦塔區(qū)域高位水槽管廊段的除塵管道預(yù)制拼接作業(yè)。4月26日下午5時(shí)許，該處除塵管道（彎頭）的地面拼接預(yù)制工作完成，百川環(huán)保指吊人員劉東明遂組織實(shí)施吊裝作業(yè)，擬將該段管道A端穿過(guò)高位水槽下方的混凝土結(jié)構(gòu)柱，再將接口與事先安裝完畢的管道進(jìn)行焊接固定。吊裝作業(yè)使用汽車起重機(jī)（1號(hào)汽車吊，司機(jī)孫海港），作業(yè)時(shí)施工人員將管道A、B兩端掛耳通過(guò)鋼絲繩分別掛在1號(hào)汽車吊的主鉤與副鉤上，孫海港操作吊機(jī)將管道起吊至與水塔下方管廊水平位置，離地高度約11米。因需要將管道A端斜向插入高位水槽下方，在劉東明的指揮下，孫海港操作吊機(jī)不斷調(diào)整管道位置，至晚間7時(shí)許，已將管道A端擱架于高位水槽下方混凝土廊架上，但卡滯在進(jìn)水管和結(jié)構(gòu)柱之間，吊裝作業(yè)遂暫時(shí)中止，相關(guān)人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)用餐。
晚20時(shí)許，施工人員返回施工現(xiàn)場(chǎng)，劉東明調(diào)度另一臺(tái)汽車起重機(jī)（2號(hào)汽車吊，司機(jī)孫海浪）行駛至1號(hào)汽車吊對(duì)面位置，擬通過(guò)倒鉤將2號(hào)汽車吊主鉤掛住管道B端掛耳，便于側(cè)向調(diào)整管道位置。劉東明指揮2號(hào)汽車吊副鉤掛上吊籃，與電焊工赫國(guó)民系掛安全帶后進(jìn)入吊籃內(nèi)，指揮孫海浪操作吊車將吊籃吊至管道上方懸停，之后劉東明、赫國(guó)民解開(kāi)安全帶，翻越吊籃站立在除塵管道上準(zhǔn)備實(shí)施倒鉤作業(yè)，后劉東明指揮孫海浪將2號(hào)汽車吊主鉤下放至合適位置并停止操作。20時(shí)35分許，劉東明、赫國(guó)民二人突然從管道上墜落至地面。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，正在吊車操作室休息的孫海港聽(tīng)到場(chǎng)地內(nèi)有異響，便下車查看，發(fā)現(xiàn)劉東明、赫國(guó)民二人從管道上墜落，躺在地上，立即大聲呼喊，附近作業(yè)工人聽(tīng)見(jiàn)呼救后陸續(xù)趕到事故地點(diǎn)。20時(shí)35分，工人王力揚(yáng)將事故情況報(bào)告給張科，張科立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，并在20時(shí)37分撥打了120急救電話。21時(shí)許，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，分別將劉東明送至北侖區(qū)人民醫(yī)院、將赫國(guó)民送至寧波開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院搶救。當(dāng)日22時(shí)28分，劉東明經(jīng)搶救無(wú)效死亡；當(dāng)日22時(shí)30分，郝國(guó)民經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事發(fā)地為寧波市北侖區(qū)柴橋街道黃峙江西側(cè)五豐塘寧波鋼鐵有限公司焦化廠廠區(qū)中部高位水塔區(qū)域，人員墜落地點(diǎn)為水塔北側(cè)約10米處。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)可見(jiàn)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有兩臺(tái)汽車起重機(jī)（最大起重量25噸），兩車之間為一間設(shè)備機(jī)房、一座水塔及水管管廊架，水塔下方為水泥框架底座，高度與周邊管廊架基本齊平，距地面高度約11米，水塔下方一層水泥框架橫梁上相鄰兩邊各鋪設(shè)有一根工型鋼墊片，現(xiàn)場(chǎng)地面留有一根長(zhǎng)9.9米、直徑1.92米、厚8毫米、重約3.7噸的除塵管道，管道上距離兩端約1米位置焊接有吊裝使用的固定掛耳，現(xiàn)場(chǎng)地面還發(fā)現(xiàn)有一臺(tái)長(zhǎng)1.9米、寬1米、高1米、重約120公斤的吊籃。（詳見(jiàn)下方勘驗(yàn)圖及照片）
圖1 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管廊架及水塔? ? ? ? ? 圖2 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管廊架下方
圖3 事故現(xiàn)場(chǎng)2號(hào)汽車吊位置? ? ? ? ? ? 圖4 倒鉤作業(yè)使用的吊籃
圖5 事故現(xiàn)場(chǎng)預(yù)架設(shè)的除塵管道? ? ? 圖6 除塵管道穿入的水塔下方管廊
五、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成2人死亡。
死者劉東明，男，1997年11月25日生，漢族，戶籍地遼寧省鞍山市鐵西區(qū)星火街16號(hào)-300；
死者赫國(guó)民，男，1978年6月7日生，漢族，戶籍地內(nèi)蒙古赤峰市林西縣新林鎮(zhèn)大壩村七組。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣360萬(wàn)元（不含事故罰款）。
六、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.物的不安全狀態(tài)：事發(fā)前，涉事除塵管道處于吊裝過(guò)程中，距地面高度約11米。管道A端架在高位水槽下方混凝土廊架上，中段經(jīng)鋼絲繩綁扎后掛于1號(hào)汽車吊主鉤上收緊，使管道整體處于力平衡的靜止?fàn)顟B(tài)，管道B端略高于A端，需要倒鉤的B端掛耳掛于1號(hào)汽車吊副鉤上且并未承重，連接掛耳與吊鉤的鋼絲繩處于松弛狀態(tài)。當(dāng)劉東明、赫國(guó)民乘坐吊籃上至管道B端位置時(shí)，B端承重后導(dǎo)致管道整體失去平衡，發(fā)生傾斜晃動(dòng)。
2.人的不安全行為：劉東明、赫國(guó)民未系掛安全帶，翻出吊籃站立于正在吊裝過(guò)程中的除塵管道上方實(shí)施司索作業(yè)，在管道發(fā)生傾斜晃動(dòng)時(shí)失穩(wěn)墜落，導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因分析
（1）百川環(huán)保作為涉事工程項(xiàng)目的實(shí)際施工單位，未正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是安全生產(chǎn)責(zé)任制體系不健全。未落實(shí)除塵管道吊裝作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未明確作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任，致使吊車指揮人員罔顧自身職責(zé)和現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)，擅自實(shí)施高空作業(yè)。二是未落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。除塵管道的吊裝及焊接作業(yè)操作規(guī)程缺乏針對(duì)性，不夠細(xì)致、全面，管道吊裝作業(yè)未嚴(yán)格按照施工方案執(zhí)行，未采取必要的現(xiàn)場(chǎng)安全措施，未落實(shí)專人監(jiān)護(hù)。三是落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全施工條件未予正確判斷，未能充分辨識(shí)夜間吊裝作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)糾正、制止施工人員的違章作業(yè)行為。四是開(kāi)展員工安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作不力，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，違章實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患辨別能力不足，缺乏避險(xiǎn)自救意識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（2）大連重工未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。項(xiàng)目部施工進(jìn)度管理和人員管理混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制體系不健全，未有效督促施工單位落實(shí)安全管理責(zé)任；未有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理，未針對(duì)施工單位的作業(yè)行為進(jìn)行常態(tài)化巡查檢查，放任施工單位違章組織危險(xiǎn)作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工人員的違章作業(yè)行為。
（3）菲達(dá)環(huán)保未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。作為項(xiàng)目總承包單位，項(xiàng)目施工進(jìn)度管理和人員管理混亂，項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗履職；未履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，未能有效督促分包單位履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的日常安全巡查檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故相關(guān)人員責(zé)任及處理建議
1.劉東明，百川環(huán)保設(shè)備安裝工。安全意識(shí)淡薄，違規(guī)盲目實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究。
2.赫國(guó)民，百川環(huán)保設(shè)備安裝工。安全意識(shí)淡薄，未采取有效安全防護(hù)措施實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究。
3.張科，百川環(huán)保現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。未依法正確履行崗位安全管理職責(zé)，落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，開(kāi)展員工安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位在作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，組織實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)未編制安全可靠的施工方案，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全措施及安全監(jiān)護(hù)人員，放任施工人員違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4.吳清海，大連重工項(xiàng)目經(jīng)理。未依法正確履行崗位安全管理職責(zé)，項(xiàng)目部工程進(jìn)度管理和人員管理混亂。未有效組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查治理，放任施工單位隨意組織實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)，未及時(shí)制止和糾正有關(guān)人員違章指揮、違章作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5.焦玉修，百川環(huán)保法定代表人。未依法正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未建立健全工程項(xiàng)目全員安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，未及時(shí)督促工程項(xiàng)目管理人員消除生產(chǎn)安全事故隱患，組織開(kāi)展員工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
6.張文瑞，大連重工法定代表人。未依法正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，組織建立并落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制不力，對(duì)承包工程項(xiàng)目安全管理存在的問(wèn)題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
7.羅水源，菲達(dá)環(huán)保總經(jīng)理。未依法正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)承包工程項(xiàng)目安全管理存在的問(wèn)題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
8.樓蔡鋼，菲達(dá)環(huán)保施工經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故隱患排查治理工作開(kāi)展不力，放任現(xiàn)場(chǎng)違章危險(xiǎn)作業(yè)行為，建議菲達(dá)環(huán)保依據(jù)內(nèi)部相關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故發(fā)生地應(yīng)急管理部門備案；
9.馮國(guó)華，菲達(dá)環(huán)保項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不到崗履職，對(duì)項(xiàng)目部安全管理存在的問(wèn)題失察失管，建議菲達(dá)環(huán)保依據(jù)內(nèi)部相關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故發(fā)生地應(yīng)急管理部門備案。
（二）事故相關(guān)單位責(zé)任及處理建議
1.百川環(huán)保。未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
2.大連重工。未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
3.菲達(dá)環(huán)保。未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
八、整改防范措施建議
1.百川環(huán)保要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，明確各崗位人員的安全管理責(zé)任并督促落實(shí)；要進(jìn)一步完善安全管理規(guī)章制度，尤其要針對(duì)特種作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)制定安全可靠的施工方案和操作規(guī)程，并嚴(yán)格督促執(zhí)行；要不折不扣做好施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，切實(shí)提高員工安全意識(shí)和避險(xiǎn)自救能力；要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加大對(duì)各類違章作業(yè)行為的查處力度，全力營(yíng)造安全施工氛圍，防止類似事故再次發(fā)生。
2.大連重工要深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速開(kāi)展事故舉一反三和整改落實(shí)工作，嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要切實(shí)履行分包施工單位的合同義務(wù)和安全管理職責(zé)，杜絕通過(guò)轉(zhuǎn)包、勞務(wù)外包等方式逃避安全管理義務(wù)的行為；要健全承包工程項(xiàng)目安全管理體系和組織架構(gòu)，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，常態(tài)化開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和事故隱患排查治理，嚴(yán)格管控各類作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除施工安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。
3.菲達(dá)環(huán)保要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要切實(shí)履行總承包單位的合同義務(wù)和安全管理職責(zé)，對(duì)分包施工單位嚴(yán)格實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，指導(dǎo)、督促分包單位做好施工安全管理；要健全項(xiàng)目部組織架構(gòu)和安全管理體系，杜絕項(xiàng)目管理人員不到崗、不履職等行為；要常態(tài)化開(kāi)展施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查檢查，特別要強(qiáng)化對(duì)施工單位特種作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)的全過(guò)程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正各類違章作業(yè)行為，確保在建施工項(xiàng)目安全可控，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
4.寧波鋼鐵要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速組織安全管理力量，會(huì)同監(jiān)理單位全面強(qiáng)化對(duì)各類在建工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管。要嚴(yán)格督促總承包單位和各施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平；要加大對(duì)各類施工現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違章施工作業(yè)行為；要重點(diǎn)關(guān)注并嚴(yán)格管控廠區(qū)內(nèi)高處墜落事故風(fēng)險(xiǎn)，確保企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)和在建工程施工安全穩(wěn)定。
5.寧波市北侖區(qū)應(yīng)急管理局要吸取事故教訓(xùn)，在日常履職過(guò)程中針對(duì)轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)的在建工程施工作業(yè)安全予以高度關(guān)注，指導(dǎo)、督促相關(guān)單位落實(shí)安全管理措施，主動(dòng)排查各類事故隱患，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。