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寧波潤升智能科技有限公司“7.28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)表日期:2024-11-05 閱讀次數(shù):來源:區(qū)應(yīng)急管理局

2022年7月28日13時(shí)30分許,位于寧波市北侖區(qū)新碶街道天目山路9號(hào)的寧波潤升智能科技有限公司在使用沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。

寧波市公安局北侖分局于2022年7月28日對(duì)事故相關(guān)人員蔡康樂涉嫌過失致人死亡罪刑事立案。刑事程序終結(jié)后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定,寧波市北侖區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、區(qū)總工會(huì)、新碶街道辦事處等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加的事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因,認(rèn)定事故性質(zhì),提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、事故單位及現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

(一)事故單位情況

寧波潤升智能科技有限公司(以下簡稱潤升公司),成立日期2017年1月19日,法定代表人李丹,注冊(cè)資本5000萬元,原注冊(cè)地(事故發(fā)生地):新碶街道天目山路9號(hào),現(xiàn)住所地原為浙江省寧波市北侖區(qū)新碶南海路1號(hào)1幢1號(hào)1層-1,經(jīng)營范圍:技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;汽車零部件研發(fā);通信設(shè)備制造;模具制造;五金產(chǎn)品制造等。

(二)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故場所位于潤升公司沖壓車間西側(cè),涉事龍門壓力機(jī)型號(hào)JM36-400,生產(chǎn)廠商為揚(yáng)力集團(tuán)股份有限公司,出廠日期為2021年7月,編號(hào)5521508,公稱力4000千牛。截至事故發(fā)生前,該臺(tái)設(shè)備左右兩側(cè)安裝有安全限位光柵,但未正常使用,人員在光柵內(nèi)側(cè)時(shí)沖壓機(jī)可正常運(yùn)行。沖壓機(jī)操作臺(tái)上有一張鋁制沖壓零件,作業(yè)人員位置后方放置有一臺(tái)傳送帶,傳送帶下有大量血跡,沖壓機(jī)控制器位于作業(yè)臺(tái)右側(cè)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2022年7月28日下午13時(shí)整,潤升公司沖壓車間結(jié)束午休正常開展作業(yè),操作工蔡康樂與羅東坡使用沖壓A線西側(cè)第一臺(tái)龍門壓力機(jī)進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)時(shí)羅東坡從身后傳送帶上取出鋼板,將鋼板放入壓力機(jī)中,之后蔡康樂與羅東坡二人俯身進(jìn)入壓力機(jī)使用鉚釘將鋼板固定,固定好后,蔡康樂操作身旁控制器使壓力機(jī)下壓,沖壓結(jié)束后蔡康樂將鋼板取出放回身后傳送帶。

現(xiàn)場監(jiān)控顯示,下午13時(shí)35分,羅東坡從傳送帶取出鋼板并放入壓力機(jī)中,蔡康樂隨即與羅東坡二人使用鉚釘俯身進(jìn)入壓力機(jī)進(jìn)行固定,蔡康樂將自身一側(cè)的鉚釘固定好后身體抽出,羅東坡還未結(jié)束固定操作,上身依舊處在壓力機(jī)正下方,此時(shí)蔡康樂未注意羅東坡作業(yè)情況,轉(zhuǎn)身按下身旁壓力機(jī)控制器開關(guān),壓力機(jī)隨即下壓,將上半身還處在壓力機(jī)內(nèi)部的羅東坡擠壓,羅東坡當(dāng)場倒地,頭部嚴(yán)重?fù)p傷。車間工人發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告潤升公司主要負(fù)責(zé)人李丹,李丹隨即撥打120急救電話并報(bào)警。經(jīng)120急救人員與法醫(yī)鑒定,羅東坡當(dāng)場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)人員傷亡情況。事故造成1人死亡,死者羅東坡,男,1993年10月5日生,漢族,戶籍地陜西省安康市漢陰縣漩渦鎮(zhèn)群英村八組。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣118萬元(不含事故罰款)。

四、事故原因

(一)直接原因

蔡康樂操作壓力機(jī)突然下壓,將正在壓力機(jī)內(nèi)進(jìn)行零件固定作業(yè)的羅東坡擠壓致死。

(二)間接原因

潤升公司未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

一是公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力。公司總經(jīng)理、設(shè)備負(fù)責(zé)人、車間主任、一線沖壓操作工車等均未有效落實(shí)崗位安全職責(zé),為提高生產(chǎn)效率,安排兩人共用一臺(tái)沖壓機(jī),限位光柵長期裝而不用,放任設(shè)備帶病運(yùn)行。二是制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力,人員作業(yè)安排不合理,安全光柵未正常使用,未對(duì)沖壓機(jī)的使用安全進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。三是公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,員工安全意識(shí)淡薄,對(duì)設(shè)備運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,盲目作業(yè)。三是未有效落實(shí)隱患排查治理工作,日常隱患排查開展不深入,未對(duì)沖壓機(jī)安全限位光柵失效的安全隱患及時(shí)采取有效管控措施。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析,事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)事故相關(guān)人員責(zé)任及處理建議

1.羅東坡,沖壓機(jī)操作工。安全意識(shí)缺乏,進(jìn)入沖壓機(jī)內(nèi)部后未注意作業(yè)環(huán)境安全,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡,建議免予追究。

2.蔡康樂,沖壓機(jī)操作工。安全意識(shí)淡薄,在未確認(rèn)設(shè)備、人員安全狀態(tài)情況下,對(duì)沖壓機(jī)進(jìn)行危險(xiǎn)操作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌犯罪,已由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.李丹,潤升公司法定代表人,未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé),未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

(二)事故相關(guān)單位責(zé)任及處理建議

潤升公司,員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未有效開展隱患排查治理工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

七、事故整改防范措施意見

(一)潤升公司要深刻汲取事故教訓(xùn),深入開展事故舉一反三和隱患整改工作。要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求,建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系。認(rèn)真做好員工日常教育培訓(xùn),切實(shí)提高員工安全生產(chǎn)意識(shí),杜絕各類設(shè)備危險(xiǎn)操作。要不斷完善沖壓機(jī)安全生產(chǎn)操作規(guī)程,深入細(xì)致地規(guī)范作業(yè)流程,合理安排作業(yè)人員。要全面正確使用沖壓機(jī)安全光柵,開展全廠安全隱患排查,及時(shí)落實(shí)管控措施消除事故隱患,全面提升公司安全生產(chǎn)管理水平,嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

(二)寧波市北侖區(qū)人民政府新碶街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)對(duì)所轄模具沖壓生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)督管理,不斷壓實(shí)屬地安全監(jiān)管職責(zé)。迅速開展事故舉一反三工作,在同類企業(yè)中開展排查整治及警示宣傳,同時(shí)要加強(qiáng)日常執(zhí)法處罰力度,督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)防各類事故發(fā)生。


北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組



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