發(fā)表日期：2025-02-05 閱讀次數(shù)：
一、報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）報(bào)告開(kāi)篇
2024年5月19日11時(shí)許，寧波富春紫光水務(wù)有限公司在寧波鋼鐵有限公司廠區(qū)配套污水處理廠內(nèi)進(jìn)行反滲透膜離線清洗作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣188萬(wàn)元（不含事故罰款）。
接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、區(qū)總工會(huì)、霞浦街道辦事處等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加的事故調(diào)查組。通過(guò)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。
（二）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故單位及安全管理情況
（一）事故發(fā)生單位情況
寧波富春紫光水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“紫光水務(wù)”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330206MA281B1L1X，成立日期2015年12月21日，住所地寧波市北侖區(qū)霞浦街道霞浦路265號(hào)4層401室，法定代表人王建軍（總經(jīng)理），注冊(cè)資本人民幣2000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：污水處理及其再生利用。
（二）事故相關(guān)單位情況
1.寧波鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寧波鋼鐵”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913302007449761376，成立日期2003年1月14日，住所地寧波市北侖區(qū)臨港二路168號(hào)，法定代表人瞿濤（董事長(zhǎng)），總經(jīng)理吳洪義，注冊(cè)資本人民幣1034544萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：鋼、鐵冶煉、鋼壓延加工、金屬材料銷(xiāo)售、煉焦、煤炭及制品銷(xiāo)售等。
2.荊州市康明水處理設(shè)備股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“荊州康明”），2010年4月13日成立，法定代表人孫康元（董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914210005539026379，注冊(cè)資本人民幣50萬(wàn)元，注冊(cè)地荊州開(kāi)發(fā)區(qū)聯(lián)合鄉(xiāng)勝利村五組，經(jīng)營(yíng)范圍包括水處理設(shè)備、凈化水設(shè)備的研發(fā)、銷(xiāo)售。
（三）事故單位安全管理情況
紫光水務(wù)建立有《寧波富春紫光水務(wù)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度》（安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、事故隱患排查治理制度）。向調(diào)查組提供了2023度隱患排查治理臺(tái)賬、企業(yè)高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電危險(xiǎn)作業(yè)許可證發(fā)放記錄與離線膜清洗安全技術(shù)交底確認(rèn)書(shū)等安全生產(chǎn)相關(guān)臺(tái)賬。
（四）合同簽訂情況
1.2015年1月13日，寧波鋼鐵與紫光水務(wù)簽訂《寧波鋼鐵有限公司污水深度處理項(xiàng)目投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)協(xié)議》，以BOT投資形式實(shí)施，協(xié)議約定建設(shè)污水處理廠與辦公樓所用土地由寧波鋼鐵無(wú)償提供，項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)由紫光水務(wù)自行負(fù)責(zé)，投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)期為15年，到期后污水處理廠、相關(guān)設(shè)備設(shè)施等移交寧波鋼鐵運(yùn)營(yíng)管理。
2.2024年5月10日，紫光水務(wù)將污水處理廠反滲透膜清洗作業(yè)外包給荊州康明實(shí)施，雙方口頭約定了外包作業(yè)內(nèi)容、工作量、工期及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并簽訂《外來(lái)作業(yè)（承包）單位安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。雙方約定需清洗的反滲透膜約300根，工期至5月25日止，費(fèi)用按照清洗膜數(shù)量及后續(xù)使用效果核算，初步確定清洗價(jià)格為每根膜50元人民幣。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年5月11日，荊州康明負(fù)責(zé)人孫康元帶領(lǐng)臨時(shí)雇用的工人豐加軍及曹金伍三人進(jìn)入紫光水務(wù)深度水處理膜車(chē)間開(kāi)展離線膜清洗作業(yè)。作業(yè)時(shí)豐加軍、曹金伍二人配合將膜放入清洗裝置中，清洗結(jié)束后抽出離線膜等待檢測(cè)，孫康元負(fù)責(zé)添加清洗藥劑并測(cè)試成品重量、電導(dǎo)率等指標(biāo)。5月14日，孫康元、豐加軍先后離開(kāi)作業(yè)場(chǎng)地，留曹金伍一人繼續(xù)開(kāi)展剩余反滲透膜的清洗作業(yè)。
5月19日上午，曹金伍繼續(xù)在反滲透膜車(chē)間實(shí)施離線膜清洗作業(yè)。10時(shí)34分，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示，曹金伍突然自作業(yè)平臺(tái)西側(cè)撞斷護(hù)欄墜落至地面。
（二）應(yīng)急救援情況
11時(shí)許，深度水處理膜車(chē)間西側(cè)加藥車(chē)間的加藥工王玉龍看到曹金伍躺在膜車(chē)間外墻下沒(méi)有反應(yīng)，身下流出大量血跡，便立即打電話告知紫光水務(wù)負(fù)責(zé)人王建強(qiáng)。王建強(qiáng)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立刻指派廠區(qū)巡檢員黃翠花撥打“120”急救電話，救護(hù)車(chē)于11時(shí)10分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并將曹金伍送往寧波開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，12時(shí)08分，曹金伍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生區(qū)域?yàn)樽瞎馑畡?wù)污水處理廠深度水處理膜車(chē)間二樓西側(cè)膜清洗裝置作業(yè)平臺(tái)，距地面垂直高度約6m。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)可見(jiàn)，平臺(tái)外側(cè)設(shè)有兩段臨邊護(hù)欄，每段長(zhǎng)度230cm，高110cm，其中北側(cè)一段護(hù)欄已經(jīng)斷裂傾倒，事故死者自此處墜落。該段臨邊護(hù)欄為鐵質(zhì)插入式結(jié)構(gòu)，底部為三根套管，高32cm，上部由三根立柱（對(duì)應(yīng)底部套管）、三根橫桿焊接固定而成。護(hù)欄斷裂部位為套管頂端、立柱插入位置，斷裂點(diǎn)已嚴(yán)重銹蝕。膜清洗裝置距離臨邊護(hù)欄140cm，人員作業(yè)區(qū)位于清洗裝置與護(hù)欄之間，寬度80cm。清洗裝置共有6根反滲透膜清洗管，每根清洗管可容納2根反滲透膜同時(shí)清洗。事故現(xiàn)場(chǎng)清洗裝置右上側(cè)清洗管中反滲透膜已被向外拉出約20cm，軸心距離作業(yè)平臺(tái)地面高156cm。反滲透膜呈卷筒狀，長(zhǎng)度100cm，直徑20cm。事故現(xiàn)場(chǎng)還留有部分作業(yè)工具，包括專(zhuān)門(mén)用于抽取反滲透膜的鉤具，距墜落地點(diǎn)約15m。（詳見(jiàn)勘驗(yàn)圖及照片）
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圖一 膜車(chē)間西側(cè)墜落地點(diǎn)外墻? ? ? ? ? 圖二 膜清洗作業(yè)面
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圖三 反滲透膜清洗裝置? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖四 抽取反滲透膜使用的鉤具
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圖五 作業(yè)面斷裂傾斜的護(hù)欄? ? ? ? ? ? ? 圖六 護(hù)欄銹蝕斷裂位置
結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況，事故調(diào)查組認(rèn)定曹金伍系在徒手抽取清洗裝置右上側(cè)清洗管中的反滲透膜時(shí)，因用力不當(dāng)導(dǎo)致重心失穩(wěn)，向后傾倒并撞斷臨邊護(hù)欄后墜落。
五、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成1人死亡，死者曹金伍，男，1988年11月9日生，漢族，戶籍地黑龍江省龍江縣杏山鎮(zhèn)公益村2組。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣188萬(wàn)元（不含事故罰款）。
六、事故原因分析
直接原因分析
1.物的不安全狀態(tài)：紫光水務(wù)污水處理廠深度水處理膜車(chē)間二樓作業(yè)面臨邊護(hù)欄銹蝕嚴(yán)重，載荷能力降低，受到人體傾倒撞擊后發(fā)生應(yīng)力形變直至斷裂；
2.人的不安全行為：曹金伍徒手抽取反滲透膜過(guò)程中因用力不當(dāng)，不慎失手導(dǎo)致身體向后傾倒，撞斷銹蝕的護(hù)欄墜落致死。
間接原因分析
1.曹金伍安全意識(shí)淡薄，在狹小作業(yè)空間作業(yè)時(shí)，未充分辨識(shí)徒手抽取反滲透膜可能存在的脫力失穩(wěn)及墜落風(fēng)險(xiǎn)，未正確使用作業(yè)工具或采取其他更安全的作業(yè)方式。
2.紫光水務(wù)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)面臨邊護(hù)欄銹蝕的事故隱患，未有效落實(shí)定期維護(hù)、保養(yǎng)等風(fēng)險(xiǎn)管控措施，致使護(hù)欄未起到應(yīng)有的安全防護(hù)作用。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故相關(guān)人員責(zé)任及處理建議
1.曹金伍，荊州康明臨時(shí)雇傭人員。安全意識(shí)淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和自我保護(hù)能力，未正確使用作業(yè)工具，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。
2.王建強(qiáng)，紫光水務(wù)法定代表人。未依法正確履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依法給予行政處罰。
（二）事故相關(guān)單位責(zé)任及處理建議
紫光水務(wù)，未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和事故隱患排查治理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依法給予行政處罰。
八、整改防范措施建議
1.紫光水務(wù)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要常態(tài)化開(kāi)展本單位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和事故隱患排查治理，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患；要嚴(yán)格執(zhí)行本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注外協(xié)單位人員的作業(yè)安全，扎實(shí)開(kāi)展作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，切實(shí)履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，不斷強(qiáng)化員工安全意識(shí)，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生。
2.寧波市北侖區(qū)應(yīng)急管理局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，依法嚴(yán)格履行工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，在履職過(guò)程中主動(dòng)關(guān)注其他相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理工作，指導(dǎo)、督促其依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)提升安全管理能力水平，確保生產(chǎn)安全，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生。